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アラーム気付かず患者死亡 岐阜大付属病院

 岐阜大病院(岐阜市)は11日、心臓手術を受けた70代の男性患者が病室で致死性の不整脈を起こした際、容体悪化を知らせるアラームが鳴っていたのに対応が遅れ、男性が死亡する事案があったと発表した。

 病院によると、男性は昨年6月に急性心筋梗塞で入院、手術を受けた。同10月に検査したところ同じ疾患が見つかったため手術を受け、一般病棟に入院した。

 男性が病室に到着した時には会話ができる状態だったものの、間もなく容体が悪化。午後5時台、同じ階のスタッフステーションで心電図モニターのアラームが鳴ったが誰も処置しなかった。約24分後、男性が心停止しているのを看護師が見つけ、蘇生を施したが翌日死亡した。

 当時は夜勤時間帯で、夜勤の看護師4人は別の病室で作業し、アラームに気付かなかった。ステーションには日勤の看護師約10人がいたが、誰かが処置していると思い込むなどして対応しなかったという。

 病院は4月に医療事故調査委員会を設置。6月に出た報告書では、早期に救命処置をとっていれば救命率が上昇した可能性はあったとの見解を示した。吉田和弘院長は「診療体制を改善し、医療の質向上に取り組む」と述べ、謝罪した。再発防止策として、ステーション外でもアラームを把握できる携帯端末を導入したという。

(中日新聞)

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