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医療

思い出の地で最期の日々 よりよいACP地域超え対応

訪問看護など連携望み実現

 

 

 人生の最終段階をどう生きたいか、ケアの目標や内容を医療者らと事前に話し合っておく「アドバンス・ケア・プランニング」(ACP)。次第に定着してきたが、転院や在宅医療への移行など患者の生活の変化に対応して複数の機関が連携する取り組みは、まだ不十分だ。患者の思いに応えようと、よりよいACPを目指す試みを紹介する。 (編集委員・安藤明夫)

連携して患者の希望をかなえた体験を話す伊佐治知加子さん=愛知県長久手市の愛知たいようの杜で

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 愛知県長久手市にある愛知たいようの杜(もり)・訪問看護ステーションふれあい。管理者で看護師の伊佐治知加子さん(48)が、初めてがん患者Aさん(68)宅を訪ねたのは七月十九日だった。

 二年前にがんで胃の三分の二を切除。再発転移し、会った時は腹水がたまっていた。水分も取れない。体はやせ細り、通院の際は夫に背負われて車に乗る状態だった。五月の段階で余命三カ月と宣告されていた。

 ACPを行ったことはなく、もちろん最終段階にどんな医療行為を望むかを書面にした事前指示書もなかった。伊佐治さんらは、希望を確認しながら、在宅診療医と連携して点滴治療を実施。Aさんは、夫婦でよく旅をした長野県大町市に行きたいと話し始めた。八月三日から現地のウイークリーマンションを予約したという。訪問診療を受けることも希望した。

 出発まで時間がないばかりか、いつ急変してもおかしくない。だが、三十代で訪問看護の道に入り、「利用者の希望には最大限の協力をする」が信念の伊佐治さんは、そこから動き始めた。自力で在宅診療を手掛ける病院や訪問看護ステーションを探した。主治医に紹介状を書いてもらい、Aさんが現地に到着する翌四日からケアが受けられるよう、手はずを整えた。

 Aさんは、大町に移って十日後の十二日未明に亡くなるまで部屋に大好きなヒマワリを飾り、夫の運転する車で足湯に出掛けるなどして過ごした。大町の訪問看護ステーションの所長は「終末期を過ごすためにやってきた患者は初めて。穏やかに過ごされていた」と振り返る。夫(69)は「九月まで大町で過ごして愛知に戻るのが、最期の目標だった。皆さんには本当にお世話になった」と話した。

 人生の最期にたどり着くまでの道のりは多様で、患者の意思はその時々で変わる。それに柔軟に対応するのがACPだ。それには繰り返し話し合うことが必要だが、多くの病院では、その時点での希望を聞いて事前指示書を作ることが目的化し、時々刻々と変化する意思を確かめる意識が不十分と指摘されている。

 今回は、伊佐治さん個人の尽力で、地域をまたいで複数の機関の連携が実現した。伊佐治さんは「患者の希望を実現できるよう、医療や看護の連携がしやすい仕組みが広がってほしい」と話す。

病院と在宅医療関係者 みとりの経過情報共有

 「最期は家で」と願う患者は多い。七月に愛知県江南市の江南厚生病院であった在宅支援事例報告会。肝性脳症の七十代の独居女性をみとった例について、在宅医療支援のクリニック、訪問看護ステーション、ケアマネジャーが報告した。

病院と在宅医療の連携を目指す在宅支援事例報告会=愛知県江南市の江南厚生病院で

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 「家に帰りたい」と聞いた娘は「独り暮らしでは無理」と反対。しかし、ケアマネジャーが利用できる支援サービスについて説明するなど話し合いを重ねて同意を得た。

 女性は、住み慣れた家で亡くなる直前までの一カ月を過ごした。近くに住む娘だけでなく、遠方で暮らす娘も何度か足を運び、家族水入らずの時間を持った。ケアマネジャーは「待ちの姿勢でなく、主治医とも積極的に協議していれば、もっと早く退院できたかも」と反省点を述べた。

 報告会は年三回開催。同病院を退院した患者の「その後」について、地域の在宅支援クリニックから報告を受けることで、医師や看護師に在宅ケアへの理解を深めてもらうのが目的だ。ACPで聞き取った患者の意思を生かすにはさまざまな職種の人が協力し、さらには地域で支えることが必要になる。

 大阪府東大阪市の在宅療養支援診療所かわべクリニック(川辺正和院長)は二年前の開院以来、在宅でのみとりに携わったケースを「みとりの報告書」にまとめ、紹介元の病院の担当者に送っている。報告書はA4判一枚で、自宅に移ってからの経過、最期の様子などが書かれている。

 患者が在宅医療を希望する場合、退院が遅くなるほど、自宅での時間は短くなる。病院でできる医療の多くは、在宅でも可能だ。江南厚生病院地域医療福祉連携室室長の野田智子さん(52)は「ケアの中身や治療の経過、結果を共有することが、よりよい連携につながる」と話す。

 

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